打压药企，美国的形象工程

拜登急了。
    

距离2024年美国大选还有不到11个月的时间，然而，多个机构进行的最新民调显示，美国总统拜登的支持率下滑至“最低水平”。
    

《华盛顿邮报》报道称，在最近的一次会议上，拜登用严厉措辞质问助手：为什么他的民调数字低得令人无法接受？
    

美国消费者新闻与商业频道（CNBC）19日发布的“全美经济调查”结果显示，拜登的总体支持率降至35%。这是CNBC在拜登任期内记录的最低支持率。
    

同日，《纽约时报》布与美国锡耶纳学院联合进行的一项民意调查显示，拜登在选民中的整体支持率为37%。
    

美国历史上的总统，有很多位都是在一片欢呼中上台，在一片嘘声中落幕。当年把他们选上去的民众，有时候毫无留情地又把他选下去。
    

这自然是因为政绩与当初承诺不符，以及对手党派的全力打压与争取。
    

在这种循环往复的竞选、政客交锋中，药企也成了被打压的对象。因为，对美国累积100多年的社会问题——美国医疗体系动刀子，成了历任总统为民做主的形象工程。
    

拜登自然不想像当初被选下去的奥巴马那般。但有人统计过，拜登当初承诺过的几十项核心经济政策，至今尚有大半仍未实现。
    

在承诺列表上，拜登曾表示将改善奥巴马医改，降低美国处方药成本，免除学生贷款债务等。这些政策的实施无疑需要大量的政府支出，而拜登也确实通过《通胀削减计划》和行政命令在努力推进改革，但在既得利益以及共和党的阻扰下，有些也仅仅仍是在“想想”而已。
    

而此前，在宣布参与2024年美国总统竞选的声明视频中，拜登承认自己没有做到当初的承诺，并希望选民帮助他完成承诺，即再给他四年时间。
    

着急的拜登正在有限的任期里，动用椭圆形办公桌百宝箱里“所有的工具”，激进地推动多项改革：医疗、经济……
    

让形象工程不止于形象，尤其是打压药企，“为民做主”。
    

/ 01 / 医改、药价与选票
    

2021年1月28日，周四的一个上午，拜登坐在白宫的老板椅上，签署了一系列与医疗保健相关的指令备忘录，称要扭转特朗普造成的“损害”。
    

其中包括推翻了特朗普前政府对堕胎的限制，重启奥巴马医改，这两个话题在美国一直颇有争议，也是民主党与共和两党歧见最深的议题。
    

众所周知，美国是发达国家中唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。在美国，有4600万左右的人缺乏医疗风险保障，他们属于既买不起商业保险又得不到政府资助的人群，就是两头够不着的低收入阶层，大约占到了美国人口总数的15%。
    

2008年，奥巴马在竞选总统时将医疗改革作为其竞选的主要纲领之一，于是就有了“覆盖面广”和“全民可负担”的奥巴马医改。但说到底这个医改的核心是，保障15%低收入阶层的医疗权利。
    

据估计，“奥巴马医改计划”实施后的10年内，总开支将达到1.2万亿美元。这些钱总的来说得从两个方面筹得，一是联邦政府减少其他项目的支出，另一大头就是对中产阶级及以上的阶层加税的方式，说白了就是让他们为底层买单。
    

因此，对奥巴马医改最不满的就是美国中产阶层，他们的负担最大，说是“全民可负担”实则是一种强制性的保险，他们不仅税收上涨了，保费也上涨了。
    

问题的关键是，奥巴马医改并没有解决美国医疗现状最关键的问题——看病贵，药价贵。
    

从奥巴马医改推行第一天起，共和党就信誓旦旦要废除它，还要制定新的法案替代它，并将此作为动员共和党票仓的利器。
    

于是，特朗普上台的第一件事，就是计划废除这个不痛不痒还加深阶层仇恨的奥巴马医改。只可惜，他失败了。
    

后来，新冠疫情失控加上反种族歧视运动，让特朗普在选举年连任压力倍增，为此，他也开始对美国医疗体系动刀子。
    

事实上，打压药企、降药价，几乎是美国历任总统的形象工程。这更是每一届民主党总统为自己拉票的有效手段，口号先要喊得震天响，能不能做到再说。
    

/ 02 / 不得不打压的药企
    

美国政客们自然清楚，美国医疗体系积重难返，绝不是一两个全民医保的政策能够挽救的。
    

问题的根源在于药价贵、医疗服务价格贵，要解决也只有两种办法，要么在全球最高的18%卫生GDP占比上，继续提高；要么大刀阔斧砍制药公司和医院协会的定价。
    

前者压根不现实，美国政府最苦恼的莫过于创新药价格年年走高。
    

根据《美国医学会杂志》的一项新研究，从2008年到2021年，美国药物上市价格每年增长20%，平均年用药费用从2115美元到18万美元以上。2020年到2021年，将近一半（47%）的新药，以每年超过15万美元的价格进入市场。
    

昂贵的药价给美国政府带来了极大的负担。2021年的一份报告称，过去一年美国在保健医疗上的支出达4.3万亿美元，这已经占据了美国当年国内GDP的18%。
    

关于美国保健行业的高昂支出，巴菲特曾将其形容为“一条寄生在美国经济之上的绦虫”，不仅掏空了美国人的身体也掏空了美国人的财富。
    

无论谁坐在总统这个位子上，降低药价不仅仅关系着美国人民的福祉，也事关他能否连任美国总统。
    

因为选票在人民手中。
    

不久前，美国进行的一项民意调查显示，对处方药成本的担忧正变得越来越不是一个政策问题，而更多地成为跨党派选民的“核心价值”。
    

三分之一的受访者表示他们难以负担药物，他们也将这些高成本归咎于制药公司。同时表示支持旨在解决高额药物成本的各种立法。
    

即使是摩尔信息集团总裁、共和党人埃里克·艾弗森也表示，选民，无论他们是共和党人、民主党人还是独立人士——男性、女性、所有年龄段、所有收入群体——基本上都支持降低处方药价格的立法。
    

在选民心中这不再是一个政策辩论，而是每个人都认为处方药价格太高了，政府需要采取一些措施。
    

实际上，90年代，针对高昂的药价、药企的暴利，美国曾爆发过一次汹涌的民意事件。
    

美国政客、雇员和病人发现，总体通货膨账只上升了3到4个百分点，但整体医疗费用上升了5到7个百分点，健康保险金上升了12到14个百分点，而在处方药上的开支猛增了将近20个百分点。
    

新闻中描述了这样的情形：老太大们被迫要在食品和药品之间作出选择，或是老两口每个月轮流服药，因为他们承担不起两个人的药费。
    

而就在同样的报纸和杂志的商业报道中，还提到制药业的利润高达17%~18%，是美国最赚钱的行业。
    

于是公众得出结论：大型制药公司在从受着饥饿威胁的老太太的口袋中赚取黑心钱。
    

药企被视作贪婪的巨兽。
    

1992年，民主党人克林顿当选美国第42任总统，就任第五天就宣布成立“国家医改总统特别工作组”，牵头医改法案的起草工作。
    

克林顿医改思路和前几任总统类似，但除了保障全民就医，还加入了降低医疗服务和药品价格的机制。这自然引起了共和党反对派的极力反抗，美国医学会、保险协会和各大制药公司也联合起来，打出“增加政府开支”和“公民选择权丧失”两张牌。
    

改革几乎寸步难行，在共和党的攻势下不堪一击。3年后国会换届时，民众对克林顿虎头蛇尾医改方案的不满，也发泄到了选票上，共和党重新占据两院的人数优势。
    

进入新世纪，这种社会主义福利与资本主义自由市场的斗争，公众对健康需求与既得利益集团反对的碰撞，以及两个具有不同价值体系的政党之间的斗争依旧在继续。
    

/ 03 / 拜登的医保铁拳
    

特朗普临时抱佛脚，比如强烈主张允许联邦医疗保险(Medicare)进行价格谈判，美国人民压根不买账。
    

最终他被人民选下去了。
    

而拜登上台的第一件事，就是宣布重启奥巴马医改。毕竟，这是极好的为民做主的形象工程。
    

在2020大选期间，拜登承诺，将在奥巴马医改法案基础上继续推进医改程度，进一步扩大医保覆盖面。
    

具体措施包括增加民众对医保方案的选择权，扩大医保补贴、将针对老年人的联邦医疗保险的适用年龄从65岁降至60岁等。
    

此外，民主党人考虑的医改内容还包括，政府强制降低药价谈判和创建政府经营的保险等。
    

奥巴马曾在自传中慨叹，总统改变了他对时间的判断：自己的努力很少能立竿见影，因为总统面对的大多数问题都是大问题，涉及的因素多种多样，总统的每一举措都需要几个月才能完成，而主要的目标需要几年甚至一个任期才能达成。
    

以龟步推动变革，这是理想与现实反差的一大写照。
    

但是拜登等不及了。随着大选的再次临近，他加快了动作。
    

拜登政府开启了一场轰轰烈烈的给药物降价活动。去年，美国就通过了《通胀削减法案》希望通过“谈判降价”及“价格涨幅不得超过通货膨胀”等多个组合拳的形式，达到医保控费目的。
    

但监管并不没有止步于此，还在持续通过新的法案对药企施压。4月11日，美国参议院健康、教育、劳工和养老金（HELP）委员会又通过四项新法案，旨在通过促进仿制药竞争和减少药房福利经理的“福利”等措施，来控制药品价格上涨的趋势。
    

12月初，拜登政府又放出了新的“杀手锏”——推翻专利政策。
    

美国药价的疯涨，离不开专利政策的加持。在专利保护期内，仿制药物无法上市，独占市场的创新药得以不断提价，赚取更大的利益。
    

这种情况下，开放专利垄断，让更多的药企参与到药物的竞争中，或许是化解美国药物高价问题的一个答案。
    

12月7日，拜登政府宣布：政府将考虑推翻那些由政府资助开发的高价药物的专利，让这些药企的竞争对手也能使用这些专利，通过这一方式有望降低药物的价格。
    

用纳税人的钱研发出药物，最后纳税人还需要花费巨额才能获得这些药物，显然不合适，但这也是法律规定的。
    

1980年通过的《拜度法案》，给生物技术和产品授予专利权，允许国家资助或投资的科学项目通过专利许可进行商业交易，由此美国制药走向“做药就是做专利”的时代。
    

当时，在这项法案中同样规定，联邦政府保留对使用政府资助的研究产生的发明的部分权利，在某些合理的条件下允许向第三方开发人员授予许可，向公众提供这些发明的益处。
    

虽然美国政府一直享有这样的“介入权”，但在过去的几十年里，为了鼓励创新，美国政府从来没有甚至拒绝行使这一权利。
    

今年3月，因为近些年安斯泰来的恩杂鲁胺在美国价格上涨了75%，三名美国参议员要求美国卫生与公众服务部(HHS)对恩杂鲁胺行使介入权。但这一要求遭到了拒绝，这也引起了公众的愤怒。
    

9个月后，面对2024年大选，拜登为了获得更大的胜算，不得不开展考虑启封这一尘封已久的权利，以更激进的方式促使药物降价。
    

/ 04 / 面子工程要做足
    

美国政治的一大特点是超长的竞选时间。无论是总统还是参议员，花在竞选的时间和精力，可能比执政参政还要长还要多。这种本末倒置，也造成了对选民的承诺与执政所面临的各种阻碍之间的差距。
    

而竞选的关键需要赢得选民，尤其广大底层人民的心。也就是说，无论如何，面子工程要做足。
    

这种情况下，拜登政府真得会推翻专利政策吗？
    

目前看，政府并不会广泛使用介入权，眼下的计划也还是围绕着何时能使用这一权利，而非直接开始使用这一权利。
    

至于被纳入专利放开药物的范围，据外媒报道，拜登政府针对的可能只是那些只有少数患者能够负担得，以及药企通过提高价格来牟取利益的药物。
    

当然，不同于特朗普在大选前做出的一系列口头承诺，拜登政府这两年为了医改、降药价，也是动了真刀真枪的。
    

根据HHS官网，拜登总统已将降低美国的处方药成本作为一项关键优先事项。《通货膨胀削减法案》规定HHS将定期调查处方药价格上涨情况，对Medicare D和Medicare B部分中，涨价速度快于通货膨胀率的药物开出罚单，收取回扣。
    

其中Medicare D部分的药物从2022年10月1日开始生效，而Medicare B部分的药物则从2023年1月1日开始生效。
    

3月14日，美国公共卫生服务部公布了Medicare B部分第一批需要交回扣的药物，共涉及27种药物，包括艾伯维的修美乐、辉瑞的Fragmin等。
    

这些药品到2025年才需要支付回扣，但从2023年4月1日开始，病人支付这27个药品的自付部分就开始按照该药药价增长等于通胀所得出的价格的一定比例来计算，这意味着实际上个人自付部分将降低，药价降低已经开始了。
    

12月14日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布修订后的Medicare处方药通胀回扣计划指南，以及48种需要交回扣的处方药清单。
    

包括诺华的CAR-T疗法Kymriah，Seagen的ADC药物Adcetris，以及其与安斯泰来合作的尿路上皮癌药物Padcev，安进的骨质疏松症药物Prolia及急性淋巴细胞白血病注射剂Blincyto等也入选了。因为这些药物的价格上涨超过了今年最后一个季度的通货膨胀率。
    

事实上，美国医保体系这种冰冻三尺的局面，不论进行任何改革都充满了艰难和未知。更何况，为了争夺利益，两大党之间的斗争一刻未停，甚至，拿医保作为竞争筹码。
    

不难想象，如果拜登落选，未来一定又有一位美国总统候选人，打着医改的旗号上台，继而民主党与共和党的围绕着选票的党争还会继续延续。
    

而药企，依旧是被打压的对象。
    

当然，大药企以及相关既得利益集团也不会坐以待毙，它们甚至不惜与政府对薄公堂。未来，药企与美国政府的斗争将走向何方？